西崎病院 ～糖尿病・生活習慣病ブログ～

  

2017/2/22 新しいページに移動しました。
https://iwakikai.net/nishizaki/section/diabetes/nishizaki_blog
  

2/26にすこしプレゼンをすることになったので、リブレの症例を出そうと思います。
勉強がてらまとめてみました。
現在のところ自費で導入をしています。はやく保険適応ができるようになって欲しい。


Flash Glucose Monitoring（FGM）＝FreeStyleリブレTM（アボットジャパン）
•FreeStyleリブレ（フリースタイルリブレ）
–指先穿刺なしにいつでも血糖値が測定できるシステム
–上腕背部に装着したセンサーにリーダーをかざすと現在の血糖値
（正確には間質液のグルコース濃度）が分かる。（以下血糖値と表記）
–センサー内に記憶された血糖を読み込み、リーダーにグラフとして表されるため、持続血糖測定器のような使用法が可能。
–センサーは14日間使用可能。
–指先穿刺での較正が不要。（測定範囲　40～500mg/dl）


FreeStyleリブレのコツやクセ、注意点(以下は個人的な意見込)
•まだ保険適応なので自費。
•透析、妊婦、6歳未満は禁忌。（データがない）
•MRI（わかる）、CT（！）、Ｘ線（！！）の時には外す。（データがない）
•8時間ごとにリーダーをかざさないと24時間血糖のグラフが途切れてしまう。特に夜間注意。（センサーのメモリが8時間まで）
•指先穿刺の血糖値より10分ほど遅れる。
皮下組織間質液のブドウ糖濃度の変動は中枢神経における変動をラグなく反映するとの報告も。
•初日は誤差が大きい。低めに出る？（間質液がなじむまで数日）
•センサー値を過大評価しない。おかしいときは指先穿刺を！！
•皮膚のかぶれはiPro2より少ないよう。まだ夏場は不明。

個人的な感想
1型糖尿病（＋インスリン依存2型）に関して
•血糖値の推移が把握できるが、コントロールは良くならない！？（参考資料参照）
•→良くするには、カーボカウントや追加打ちが必要？
•運動や運転、睡眠前などの血糖値と傾向（今後下がりそうなのか上がりそうなのか）は簡便にチェックできる。
–低血糖は減りそう。
•本当は小児・妊娠中の糖尿病こそ、使いたい！



以下参考資料・文献

Flash Glucose-Sensing Technology as a Replacement for Blood Glucose Monitoring for the Management of Insulin-Treated Type 2 Diabetes: a Multicenter, Open-Label Randomized Controlled Trial
•強化インスリン療法の2型糖尿病224人を
FGM群とSMBG群に割り付け6か月フォロー
•無作為、非盲検化
•主要評価項目はHbA1c
•結果
–HbA1cは有意差なし、65歳以下は差あり。
–低血糖はFGM群はSMBG群に比べてほぼ半減
–満足度は有意に高値
–Diabetes Therapy February 2017, Volume 8, Issue 1, pp 55–73
•アボットの資金提供あり

Novel glucose-sensing technology and hypoglycaemia intype 1 diabetes: a multicentre, non-masked, randomized controlled trial
•1型糖尿病241人をにFGM群とSMBG群に分け6か月フォロー
•無作為、非盲検化
•主要評価項目は低血糖頻度（70mg/dl未満）
•結果
–1日を通してFGM群が低血糖が有意に減少。（SMBG群の半分近くまで減少）
–HbA1cは有意差なし
–満足度は有意に高値
–Lancet. 2016 Nov 5;388(10057):2254-2263.
•アボットの資金提供あり

日本先進糖尿病治療研究会によるCSII およびCGM に関するステートメント　　　　　　糖尿病57（6）：403～415，2014
1）CSII 時の活用法
•CGM を用いることで以下のようなCSII 治療におけるインスリン注入量の設定が
可能となる．
•a）無自覚性低血糖の検出
•b）暁現象の存在やその開始点の検出
–時刻ごとに細かく基礎インスリン注入速度の調節を行うことができる．
•c）運動や仕事など異なる生活強度による血糖変動の検出
–異なった生活運動強度に対する基礎注入の変更，一時基礎注入レートの調節が
行える．
•d）食事時間・内容ごとに異なる血糖変動の検出
–追加インスリン量そのものの調節だけではなく，例えば高脂肪食にスクエアボーラスを用い，一時的に基礎インスリン注入速度を上げる，といった食事内容・組成に
対する追加注入パターンの調節が可能となる．
•e）患者説明への応用
–患者に実測した1 日の血糖変動パターンを図示することで理解が得られやすく，
患者教育および患者のモチベーション向上にも有用である．
2）MDI 時におけるCGM の活用法
MDI を行っている患者でも，CSII 療法の場合と同様に，以下のことが明らかになる．
a）基礎インスリン注射と夜間の低血糖，高血糖さらには暁現象の有無．
b）食事とインスリン注射のタイミング，血糖値の関連，インスリンの種類と血糖値の関連．
c）運動と血糖値変動の関連．
d）仕事や身体活動と血糖値の関連．
e）生活パターンの異なる日での血糖値の違い．
f）感染症と血糖値の関係．
g）血糖値に大きく影響しているインスリン注射手技の不確実性の発見．

この中で最も汎用されるのは，夜間の血糖をモニターし，基礎インスリンの調整，あるいは食後の血糖変動を見て追加インスリンの調整，これらの2 点である．インスリン依存
状態の症例に対する特効型インスリンアナログなどによる基礎補償においては，
0―3 時頃までの低血糖や，3 時から起床時間までの暁現象による血糖上昇が
評価できることである．また，CGM中にインスリン注射を行い，比較することによりその
インスリン手技の評価もできる．

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２月５日に糸満市の道の駅で開催された「まちカフェ」に西崎病院も参加しました。テーマは「血糖値スパイク（食後高血糖）に気をつけろ！」です。
たくさんの方に来ていただき、健康相談などをさせていただきました。食べる順番を「野菜」→「魚・肉」→「米・パン」にすると、食後の血糖値の上昇が緩やかになります。
http://nishizakihospital.ti-da.net/e9326142.html
糸満には野菜や魚が豊富。これらを先に食べると血糖値対策になるわけです。糸満の食材を食べて、糸満市民の方々（もちろんそれ以外の方も）に健康になってほしい、と西崎病院は考えています。

普段より血圧が高い方が多かったようです。もちろん歩き回った直後の影響だと思います。

いとちゃんも来てくれました。





風船と名嘉院長。今回は血糖でしたが、泌尿器科、脳外科、皮膚科、内科、循環器科の常勤医も西崎病院には在籍しています。
https://iwakikai.net/nishizaki/outpatient#doctor_table

偶数月の第４金曜は西崎健康教室(2月はスタッフの糖尿病療養指導士試験前でお休みです）
次回は4月
　日　時：2017年４月2８日（金） 13:15～13:45
　場　所：西崎病院外来待合室
　内　容：慢性腎臓病（予定）

  

http://itomansaposen.ti-da.net/e9276111.html
日時：2月5日（日）10～16時
　会場：道の駅いとまんイベント広場

血糖値スパイク（食後高血糖）に気をつけろ！

健康診断で空腹時血糖値が正常でも、食後高血糖があるとキケン！
糖尿病はまず空腹時血糖より、食後の血糖値が上がってきます。

●食後2時間の血糖値(mg/dl)が
　140未満：正常（正常な人は平均100前後、どんな時でも140未満）
　140-200：食後高血糖（糖尿病境界型）
　200以上：本物の糖尿病？医療機関に相談を。
（空腹時血糖なら110未満：正常　110-125:境界型　126-:糖尿病疑い）

食後高血糖：心筋梗塞、脳梗塞、認知症になりやすく、死亡率も高い！
血糖の低い状態と高い状態が交互に繰り返されると、血管が痛み（酸化ストレス）、動脈硬化が進行します。そのため心筋梗塞、脳梗塞、さらには網膜症も起こりやすくなります。
血糖値を下げるインスリンというホルモンがあります。高血糖になると血糖値を下げようとインスリンが多く出されます。インスリンは細胞増殖作用があり、がん細胞も増やすのではないかと考えられています。
またインスリンは多く出されすぎると、効きが悪くなり、ブドウ糖がうまく栄養として使われず、血糖値が下がりにくくなります（インスリン抵抗性増大）。脳はブドウ糖が重要な栄養源です。インスリンの効きが悪くなると、脳細胞がブドウ糖をうまく使えなくなり、認知症が進むと考えられています。もちろん動脈硬化による血流の悪化も認知症を進行させます。

血糖値スパイクはどうすればよい？

【対策１】食べる順番を「野菜」→「魚・肉」→「米・パン」に
食物線維は、水分を吸収し膨らんだりゲル状になることで、食物の粘性を上げ、消化吸収をゆっくりにし、食後高血糖を抑えます。また腸の「善玉菌」を増やし、高血糖や肥満を予防すると考えられています。
たんぱく質や脂質は、インクレチンという小腸ホルモンを分泌させます。インクレチンはグルカゴンという血糖を上げるホルモンを抑え、また胃の運動をゆっくりにして血糖の上昇を抑えます。食後１～２時間の急激な血糖上昇は緩やかになりますが、食後３～４時間の血糖は炭水化物と比べて高めになるため、空腹感を抑えることができます。
カロリーは、食物線維は0kcal/g、たんぱく質や炭水化物は４kcal/g、脂質は9kcal/gです。カロリーの取りすぎも注意しましょう。
対策２】朝ご飯をちゃんと食べる
体は絶食状態が続くと、インスリンという血糖を下げるホルモンの反応　が悪くなります。
【対策３】食後に少しだけ運動をする
運動は直接カロリーを消費して血糖を下げるだけでなく、食後に胃腸に集中する血液を筋肉にも分散させ、胃腸の運動をゆっくりにすることで食後高血糖を抑えます。
【対策４】糖質制限するなら普段の1/2～2/3に減らす
糖質制限食はまだ長期的な効果や、最適な方法が良く分かっていません。脳で1日に消費される糖質（ブドウ糖）は100ｇ前後と言われています。少なくともそれ以上は炭水化物を摂取したほうが良いかもしれません。
その他の対策
ゆっくり食べる！
グリセミックインデックス（GI値）の低い食べ物をとる。GI値は、食品ごとに血糖の上がりやすさを数値にしたものです。例えば、白米より玄米の方がGI値が低く、血糖値が上がりにくくなります。

血糖値が気になったら、医療機関へ。ブドウ糖負荷試験をしてみましょう。（75gブドウ糖入りのサイダーを飲んで2時間後までの血糖、インスリン分泌能を測定）
糖尿病になりそうな体質の方は、糖尿病になるのを予防する内服薬もあります。

西﨑病院　糸満市座波371-1
098-992-0055
http://iwakikai.net/nishizaki/

参考文献、Web
NHK特集　血糖値スパイクが危ない　見えた！糖尿病・心筋梗塞の新対策
http://www.nhk.or.jp/special/kettouchi/result/index.html

食後高血糖ガイドライン2011国際糖尿病連合
https://www.idf.org/webdata/docs/Japanese_GMPG_Final_280308.pdf

糖尿病59 巻1 号（2016）日本糖尿病学会　特集　摂取栄養素と高血糖
https://www.jstage.jst.go.jp/browse/tonyobyo/59/1/_contents/-char/ja/
  

http://itomansaposen.ti-da.net/e9276111.html
日時：2月5日（日）10～16時
　会場：道の駅いとまんイベント広場

まちカフェ出展内容
・「血糖値スパイク」に気を付けろ！！
・血糖値スパイク（食後高血糖）の説明、血圧・血糖測定（予定）、血糖値スパイクに良い糸満の食材の紹介
・西崎病院の説明

血糖値スパイク（食後高血糖）については去年NHK特集でやっていて、わかりやすかったと思います。
http://www.nhk.or.jp/special/kettouchi/result/index.html

食物繊維→タンパク質→炭水化物の食べる順番のことも出ていました。

ポスター作り中です。

https://www.facebook.com/permalink.php?story_fbid=1869484123279969&id=1471154456446273

1/27には健康教室「糖尿病と運動について＋ヨガ」～運動で心と身体をリセット～をしました。
話の途中で座ってするヨガを、チェアヨガしましたが、肩もほぐれて眠気もさめて良い。

健康教室には糸満市市民活動支援センターの上原さんも取材に来ていただき、大変刺激になりました。2/5の街カフェの関係から来ていただきました。ありがとうございます。

ポスターもだんだんできてきました。



http://itomansaposen.ti-da.net/e9312410.html

偶数月の第４金曜は西崎健康教室(2月はスタッフの糖尿病療養指導士試験前でお休みです）
次回は4月
　日　時：2017年４月2８日（金） 13:15～13:45
　場　所：西崎病院外来待合室
　内　容：慢性腎臓病（予定）
  

（医療スタッフ向け）
まず電源を入れて




センサーを近づける



第４回　西崎健康教室「糖尿病と運動について＋ヨガ」～運動で心と身体をリセットキス～
1月27日 (金) 午後1時15分～1時45分　西崎病院 外来待合室　講師：翁長みゆき
どなたでもご自由にどうぞ。医療スタッフも大歓迎！ヨガのファッション大歓迎！




グラフが表示される。青のラインは１００～１８０（設定可能）。グラフよりだいたい血糖がどれくらいかわかる。
グラフは一度しか出ないので、見たいときはもう一度最初から。

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098-992-0055
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第４回　西崎健康教室「糖尿病と運動について（仮題）＋ヨガ」
2017年 1月27日 (金) 午後1時15分～1時45分
西崎病院 外来待合室
講師：翁長みゆき　　アシスタント：山城武司　
どなたでもご自由にどうぞ。医療スタッフも大歓迎！ヨガの恰好大歓迎！


フリースタイルリブレプロ（Freestyle Libre Pro）で忘年会、風邪（インフル？）、年末年始、といろいろ体験したのをもう少しアップしようと思います。

リブレProのソフトについて


あくまで個人（患者）目線ですが、使い勝手は・・・です。2週間たたなくとも、リーダをPCにUSB接続すればその時点までのサマリーをPDFで打ち出せます。1日の血糖の変動状況グラフや平均値、推定A1cなどがサマリで表示されます。ただ測定値自体は、サマリには表示されません。最高血糖値、最低血糖値もありません。血糖値自体は、「データをエクスポートする」ボタンから、txtファイルで30分ごとの文字の羅列としてしか表示されません。個人用ではないので、こんなものなのかもしれません。




1/1は風邪でまだフラフラしてた時です。本当はいろんなパターンの食べ物食べ方で実感したかったのですが、そんな余裕なく。。。。昼前までダラダラして、ブランチで年明けそばとミカンやバナナ、昼過ぎはダラダラと何か食べてます。

（青のラインは100-180mg/dl）
糖質はまったく考えずに食べましたので、血糖値が最高196mg/dlまで上がりました。最低は午前7時頃の98mg/dl。その後何も食べなくても暁現象で120mg/dl位まで上がります。
http://www.club-dm.jp/novocare_circle/pen/with-pen14.html

1/2はやや回復しつつあったので、あえて糖質制限をしてみました。糖質はサーターアンダギー1個、ターンム小皿すこし、ボロボロジューシーすこし、天ぷらの衣くらい。1日で糖質60~80gくらいにしていると思います。魚や肉の天ぷら、かまぼこ、三枚肉、豆腐、野菜チャンプルーなどは無制限で腹いっぱい食っています。ほとんど血糖の変動がないのに自分でも驚きました。



1/3の昼食は病院食の給食です。写真撮り忘れましたが、ごはんが中くらいの茶碗にたっぷり入っていました。糖質はコメだけで80g位ありそうでした。

食後30分ほどが最高217mg/dl、2時間たっても166mg/dlです。別に当院の病院食の糖質が多いのではなく、現在の一般的な病院はこんなもんだと思います。医者向けに大盛りにしているのも影響しているでしょう。
糖質制限の長期的な予後はまだはっきりしていませんが、少なくとも短期的な血糖コントロールには糖質のコントロールが大事なのかもしれません。





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098-992-0055  

正式名称はfreestyle リブレ pro　というようです。リブレだけ日本語。

センサーの装着
装着はアプリケーターという発射装置のようなものでセンサーを腕に打ち込みます。インスリンポンプでと同じような感じです。23Gくらいの金属の外筒針が飛び出すので、打ち込む瞬間は痛みがありますが、外筒はすぐ戻り、電極だけが体内に残る、という仕組みです。

アプリケーターを分解して外筒針を出してみました。思っていたより細い印象です。


外筒は凹の形になっています。

センサーの装着感
センサーからは細い電極が1.5cmほど出ています。見た目は太い髪の毛といった感じです。痛みが一番気になるところですが、現在装着して１週間ですが痛みはありません。以前インスリンポンプを体験したときは、留置針が入っている感覚がずっと残り、正直すこし痛むのと不快感がありましたが、それに比べればこのセンサーの負担感はかなり少ないです。
腕にくっついている感触はありますが、おそらく500円玉をシールで貼り付けているのと変わらないと思います。



耐久性
個人的にはかぶれもなく、２週間はずっと貼り付けていることができそうです。センサーは何日使っているかモニタリングされており、きちっと２週間でおしまいみたいです。
お風呂も普通に入れます。実は温泉にも入ってみましたが、沖縄の温泉は塩水ですので、壊れないか心配で腕は上げてました。アボットの相談室に電話して聞いてみましたが、４５℃で３０分、水深1mまでの使用なら大丈夫でしょう、塩水は保証できないという、添付文書通りの答えでした。海外のブログでは、マリンスポーツするときに、センサーが海水に触れないように覆い、リーダーも防水パックに入れて使っている、という記述がありますが、直接海水が触れる状態で使っている人の記事は見つけきれませんでした。その辺は自己責任でしょうね。誰か知っていたら教えてください。

正確性
何となく、20~30mg/dl位高くない？、と個人的に思いたいのですが、たぶん本当に血糖が高いだけなんでしょう。添付文書では従来の指先血糖との差は、86.9%の確率で±15mg/dlまたは±20%以内になるという事です。センサーの個体差もあるかもしれません。もしずれが心配なら、何回か指先血糖と比較してみて、センサーの傾向が分かればそれで２週間対応できると思います。１４日たってもセンサーの正確性はほとんど変わらないようです。素晴らしい。



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2017/02/13追記
当院でもフリースタイルリブレ（個人用の方）を導入しました。まだ保険未収載ですので、リブレ自体は自費診療になりますが、外来で使用可能です。２週間のセンサーが約７０００円です。


フリースタイルリブレプロ（FreeStyle Libre Pro）を西崎病院で導入したので、使ってみた印象などを勉強がてらメモしてみようと思います。


フリースタイルリブレは、腕に着けたセンサーに、読み取り機（リーダー）を近づけるだけで現在の血糖値がわかるというものです。今までの自己血糖測定器とは全く違い、個人的にはかなり画期的な物ではないかと思います。
http://www.dm-net.co.jp/calendar/2016/026221.php
http://myfreestyle.jp/products/freestyle-libre-system.html

ただし、現在日本で正式に入る物は、リブレproといって、少し違います。患者さんが個人的に使うには不便になっています。リブレは現在の血糖値がすぐわかりますが、proはわかりません。表示されるグラフで何となく、これくらいの血糖、というのはわかりますが、おそらく±10mg/dl位は見え方でずれてしまうと思います。リーダーをパソコンにつなぎ、データをソフトで読み込んで初めて正確な血糖値はわかります。ですからたとえば、今低血糖になっているかもしれない、といってリーダーをかざしても、だいたい70mg/dlくらい、しか分かりません。まあ低血糖かそうでないかはグラフを見れば分かりますので、正確な数字が分からなくてもよい、というなら良いのかもしれません。



だいたい血糖がこれくらい、というのは分かります。青色のラインは自分で設定できるので、例えば100－200としておけば、100以下ということがグラフで判別できます。(写真では80-140にしてみました）

またリブレproは血糖値のグラフはリーダーをセンサーにかざした時に1回しか表示されません。以前のデータを見ようと思ってもわざわざセンサーにかざす必要があります。タッチパネル（これも画期的ですが、今のスマホに比べれば反応が悪い）の選択ミスでグラフを消してしまったら、またリーダーをセンサーにかざさないといけません。


いろいろ不満はありますが、それでも自分が1型糖尿病だったら、proでも欲しいと思います。指先穿刺は夜中や寝る前は大変ですし、また特に人前ではしづらいです。ところがリブレ(pro)はピッとかざすだけで血糖値がある程度わかります。忘年会で3枚着込んでもスムーズに読み込むことが出来ました。酔っ払っていても簡単に血糖値がわかり、「！！」と酔いを冷ますこともできます。

なぜ今、リブレではなくリブレproしかないか、というと日本の保険点数に合わせるためだそうです。今のところ、リブレの個人使用を保険（血糖自己測定器加算）算定する点数が決まっていません。医療機器としては認可されているので、もうすぐ自費でも買えるようになるかも、という噂です。はやく保険算定ができるようになればと思います。

センサー（これもリブレとリブレproの互換性なし！）は14日使えます。まだ3日めなので、使った心地などを追加していきたいと思います。

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第４回　西崎健康教室「糖尿病と運動について（仮題）」
2017年 1月27日 (金) 午後1時15分～1時45分
西崎病院 外来待合室
講師：翁長みゆき　
アシスタント：山城武司　
どなたでもご自由にどうぞ。スタッフも大歓迎！


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